回心誌

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【読書】スティーブン・P・ヒンショー『恥の烙印』

恥の烙印―精神的疾病へのスティグマと変化への道標

恥の烙印―精神的疾病へのスティグマと変化への道標

精神障害を抱える当事者やその家族につきまとうスティグマが、なぜ生じるのか、また、それによってどのような問題が生まれるか、どうすれば低減することができるのか、という重大な問題を考察する本である。考察は社会心理学臨床医学などのエビデンスを基にした議論がなされるが、そもそも「人間らしく」生きるとはどういうことか、という実存的な問題意識も浮かんでくる。

筆者自身、父親が精神障害を患っており、そうした体験がこの本を書く動機の一つになっているのだろう。時には自分自身のものも含め、体験談(あるいは「物語(ナラティヴ)」)を通して読者の感情にも揺さぶりをかける。

文明化そのものの意味について問い直すような議論もあり刺激的だが、全体として筆者自身の確固とした希望や信念をもって書かれており、敬意を覚える。いい本に出会えたと素直に思う。

知的障害、精神障害発達障害など、様々な精神に関わる疾病には、その病そのものとしての辛さ、そしてその周囲の人たちには介助する苦労があるが、それ以上に社会がそうした人たちに向ける視線に痛みを感じてしまうものだと思う。この本は、それに立ち向かう手段を与えてくれると思う。


なぜスティグマを低減するべきなのか

歴史的に、精神的疾病には様々な形でスティグマがつきまとってきた。中世の魔女狩り、優生思想による迫害、強制断種。

なお、主にアメリカの状況を議論している本書には書かれていないが、精神的疾病を抱えた人に対する強制不妊手術は日本でも戦後から平成初期にかけて行われていた。
障害者の強制不妊手術:審査経緯明らかに 検診録など発見 - 毎日新聞

そうした苛烈なものだけでなく、例えば精神的疾病を患っていたことを示唆すると、不動産会社が空き部屋を紹介してくれなくなる、といったことも実験で明らかになっているし、職場で不当な扱いを受けたり、人間関係が悪化していくことが紹介されている。

精神的疾病を持つ人へのスティグマが悲惨なのは、そうしたスティグマによって社会との繋がりが希薄になり、ますます病を悪化させてしまう、というスパイラルがあるためだ。精神的疾病の患者がスティグマを回避するために、もっとも採用される戦術は、その履歴を隠すことである。そして、社会から距離を取ることである。しかし、こうした隠せるスティグマを抱えることは、自尊心の低下や苦悩を抱えることにもなる。

社会全体としても、「精神的疾病は治らない」という悲観的なステレオタイプが強くなれば、ますます精神的疾病が治りにくくなってしまう(一種の自己成就予言)。皮肉なことに、一般市民が持つ精神的疾病への知識は以前より豊富になっているにも関わらず、スティグマそのものは悪化していることを示す悲観的なデータがある。また、最先端の医療を受けられる先進諸国より、アフリカやアジアの非工業国のほうが重い精神的疾病から立ち直りやすいというデータもある。

重要なのは、スティグマそのものが人類に害を与えており、それは我々次第でなくすことができる、という点だ。


精神的疾病とは何か

本の序盤で「精神的疾病とは何か」という定義の議論もされており、興味深かった点を引用したい。いくつかの定義が紹介され、いずれも逸脱行為と生活における障害に軸を置いたものが多い。一方で、進化的に獲得した「自然な形質」かどうかに着目した定義もある。

その行動パターンが精神障害に該当するためには、進化論的な意味の機能不全でもなければならない。つまり、自然選択された心的機制に異常があり、意図されたように(自然選択されたように)機能していないということである。(中略)このモデルで重要なのは、ある行動パターンが心的機制の機能不全を表していない限り、精神障害は存在しないという主張である。

ただし、そもそも何が進化的に獲得された形質なのか、現段階で分かっていることは少ない。また、進化的に自然に獲得されたものだとしても、現代の環境に合わないことはありうるが、そのことで当人がいかに困難を感じていたとしても治療の対象ではないのだろうか。


精神的疾病は「脳疾患」か

近年、精神的疾病の原因を遺伝的、または生物学的な原因にのみ帰することで、精神障害の患者や家族から責任を免除しようという動きがあるという。彼らが精神的疾病を患ったのは、本人の怠けや親の教育によるものではなく、仕方がなかったのだと考えるべきだというものだ。これは、本人や家族を責任から解放する効果があるかもしれない。しかし、筆者はこの考え方に賛成はしていない。精神的疾病の原因を、遺伝的な要因にのみ帰すると、かえってスティグマが強まる場合があると考えられるためである。

 それを強く示唆する衝撃的な実験が引用されている。生物学的な問題を原因とする場合は、育てられ方や子どもの頃に起きたことを原因とする場合と比べ、非難は弱まるが、残酷な反応(電気ショックによる罰)が強まることが示されたのである。

実験的研究によって 意外な結果が判明している。メータ(Mehta)とファリーナ(Farina)は、大学生の研究参加者に実験場のパートナーとペアを組ませた。そのパートナーは「神経衰弱」になって精神科病院で治療を受けたことがあると打ち明けた。操作された変数は、神経衰弱の原因である。パートナーが書いたという文面には、次のいずれかの原因が挙げられていた。(a)疾患または医学モデル––文面には「それはほかの病気と同じようなものであって、私の生化学的状態に影響を及ぼした」と書かれ、治療法として薬物療法を受けたことが記されていた。(b)心理社会的モデル––文面には、問題の行動が「私の育てられ方と、子どもの頃に起きたさまざまなこと」に関係があると書かれ、対話による心理療法を受けたと記されていた。
 予想通り、心理社会的モデルより、医学、疾患モデルの条件のほうが、参加者がパートナーに示す非難は弱かった。逸脱の原因をコントロール不能な要因(生物学的要因)に帰することで、非難を軽減できるという主張が支持されたわけである。しかし、この研究で調査したのは、表明された態度だけではなかった。参加者とパートナーの社会的接触も調査したのである。この目的のため、参加者には、「パートナーが課題遂行中にミスをしたら電気ショックで罰を与えてよい」という指示が出された。結果は驚くべきものだった。パートナーから生物学的な原因を知らされた参加者の方が、心理社会的な原因を知らされた参加者より強いショックを与えたのである。生物学的な原因帰属は、非難の表明を減少させた反面、懲罰的な接触を増加させたわけである。
 追加的研究でも、生物学的な原因帰属––特に、精神障害の遺伝的基盤を強調した場合––は残酷な反応と結びつきうることがわかっている。

 また、生物医学的、遺伝学的な原因帰属について、次のようにも書かれている。

また、この考え方は、当事者が遺伝的に劣っていて、欠陥を持っているという信念さえ生みかねない。その状態の原因がもっぱら異常な遺伝子だと考えられた場合、当事者は他の全ての人間と質的に異なり、人間以下の見知らぬ部族または異邦人のようなものだと認識される可能性がある。そうなれば、部族のスティグマに関連した、きわめて過酷で搾取的な反応さえ示される恐れがある。

 では、当事者や家族への非難と、(憐れみを含めた)人間以下の存在とみなすことのどちらかの選択肢しかないのだろうか? もしくはトレードオフの関係にあるのだろうか? 筆者は次のように書いている。

肯定的な反応を生じさせるためには、次の二つの考え方が肝要であるように思われる。一つめは、精神障害を形成するのは潜在的な精神生物学的リスクだが、このリスクは生活上の辛い出来事への反応によって喚起され、家族と環境によって決定される(じかに引き起こされるわけではない)という考え方である。つまり、精神的疾病には生物学的な原因があるが、症状のあり方を決める上で、個人的、社会的要因はやはり必要なのである。二つめは、重い精神的疾病には生物学的なリスクはもちろん、遺伝的なリスクさえあるが、それでも当事者と家族の努力は最終的な転帰を左右し、有益な変化をもたらす上できわめて重要だという考え方である。つまり、精神的疾病の原因について当事者と家族を非難することは避けるべきだが、治療を受けることに対する当事者と家族の責任は決定的に重要なのである。現代では、複雑な問いに一言で簡潔に応えることが求められるため、このようなメッセージは伝えにくいかもしれない。

 重要なのは、精神的疾病を患ってしまったことを非難するのではなく、治療に向けて前向きに促すことだとしている。

現代文明と精神的疾病

現代文明は概ね、自由で科学的な価値観が拡大していった。にもかかわらず、重い精神障害へのスティグマは強まっているという研究結果があるという。このことをどう理解するべきだろうか。

 第一に、都市化化が進むと、逸脱の示される場面がより多くの人の目につくようになる。現在、近代化して人口の密集した都市環境が、世界中に増えている。それと並行して、多くの国では、精神科の病院や施設の閉鎖を強行する政策がとられた。そのため、より多くの一般市民が、重い精神的疾病を抱えた人をかつてないほど見かけるようになった。要するに、単に精神障害と接する機会を増やしたという理由から、欧米かと都市化が、寛容さの低下およびスティグマの強まりと関係しているかもしれないのである。
 第二に、多くの社会では教育レベルが上がるとともに、仕事のハイテク化によって高度なスキルが必要になった。そうなると、素朴な地方文化と比べて、精神障害に付随しがちな学業の挫折と失業が目立ちやすくなるうえに、大きな損失を生むことになる。言い換えると、現代社会で学力や職業能力の重要度が高まったからこそ、精神的疾病のような社会的上昇を阻む要因が、より強いスティグマを受けかねないのである。
 第三に、中産階級が大幅に拡大すると、行動の標準化傾向が現れる可能性がある。中産階級の価値観では、周囲と同じ行動や礼儀正しい振る舞いが重視されがちである。そのため、テクノロジーの進んだ文化では、周囲と異なる行動は逸脱度が激しいように感じられ、大きな不安を抱かせるかもしれない。
 第四に、現代では、特に先進工業国でマスメディアに接する人の数が増えている。そしてマスメディアは、精神的疾病を抱えた人に対する極端にステレオタイプ化された見方を盛んにあおっている。電子メディアが広範な文化的影響力をもっている文化には、ステレオタイプ化された精神的疾病のイメージをまき散らす経路が多数ある。このようなイメージがスティグマに関して大きな役割を果たすように思われる。
 結局、工業化社会では、高度なテクノロジーや画一的な行動が重んじられるとともに、マスメディアが支配的な世界観とステレオタイプを描写する。これらの要因がみな、スティグマ付与の低減ではなく、強化に関係している可能性がある。そのうえ、重い精神的疾病と暴力の関係性が誇張されることで—メディアだけでなく、強制入院の主な基準を「危険性」と定めている民事収容の規定も、このイメージを広めている—強いスティグマが生じる。欧米化が進み、教育の重要度が増し、ハイテク化していく世界では、おそらくスティグマ付与と戦うことは途方もなく困難だろう。

将来像についても述べている。

これから100年後、そしてもっと先には、精神的疾病に対してどのような考え方が生まれているだろうか? その頃には、遺伝学、発達精神病理学文化心理学が格段に進歩していて、何が病気で何が正常かという現在の考え方は古いとみなされているかもしれない。それは、100年前の考え方が現代の私たちにとって古く感じられるのと同じである。たとえば、現在、逸脱行動または病的な行動と言われている多くの行動の適応的な意義が、将来、大きな注目を浴びている可能性もある。ある程度の精神障害の発症リスクが人間社会にもたらす利益も、社会や人類に多様性を与えるという意味で高く評価されているかもしれない。たとえば、双極性障害を抱える人の血縁者が、芸術、科学、経済の分野で成功する確率がきわめて高いことは、現在でも知られている。また、回復力の研究が進めば、精神的疾病の発症リスクのある人を特定した上で、基本的な性質や独特な貢献を果たす可能性はそのままに、悪い転帰の可能性を大幅に減らす予防的経験を提供できるようになるかもしれない。
 しかし、これは紛れもなく楽観的な考え方である。もっと現実味があるのは、分子遺伝学の技術がさらに発達して、将来の新生児学者と臨床家が、胎児や乳児の様々な精神的疾病の発症リスクを大まかに判定できるようになるという見通しである。精神障害はなんとしてでも避けるべきだという考え方の多さを考えると、発症リスクが言い渡されれば、ステレオタイプ化や病気扱いが行われるだろう。その結果、堕胎や、子どもへの強制的な薬物療法を含む早期介入が激増するかもしれない。自分の(あるいは子どもの)遺伝的リスクを知りつつ、なんの予防策も採らなかった人は、激しい非難を浴びるだろう。
 社会には強力な遺伝子決定論や遺伝子エリート主義がはびこり、汚れているとみなされる遺伝子を持った下層「階級」は過酷な差別を受けるかもしれない。一方、精神的疾病を抱えていない「エリート」は、狭まりつつある正常性の概念を自分たちが守るのだと考え、遺伝子プールを荒らさないよう優生学的な手段を取る必要性を感じるだろう。結局、好ましくない遺伝子を取り除けるにもかかわらず、あえてそうしない家族は、猛烈な批判を受けかねないのである。人類を浄化し向上させるため、新たな優生学が生まれるかもしれず、その取り組みにおける「落伍者」はさらに強いスティグマを負う恐れがある。
 究極の問題は、将来の科学者、臨床か、政策立案者、市民が、精神的疾病を抱えた人の人間としての可能性をどのように考えるかということだろう。あらゆる手を尽くして発症を未然に防ごうと考えるか? それとも、早期発見によって予防的ケアをしようとはするが、精神障害を抱えていても有意義な貢献はできるだろうし、遺伝子プールを縮小しすぎれば人類の多様性を弱めてしまうはずだと考えるか? これほど重要な倫理的、臨床的、科学的な問いは、他に考えにくい。

この筆者の予測は悲観的だが、重要な論点だと思う。あるべき人類の「精神」のあり方とはどのようなものか、精神疾病を含めた多様性とどのように付き合うべきか、という問題にも関わってくると思う。「神経多様性」という概念にも触れておいたほうがよさそうだ。神経多様性とは、各人の脳の差異や多様性そのものが善であるとする考え方であり、急進的な考え方ではその際を根本的に受容すべきであり、治療すべきではないとするものもある。

そもそも精神的疾病を治療すべきかどうか、という議論は実は政治性を帯びている。

問題は、スティグマ低減の取り組みの一環として、精神障害を抱えた当事者が治療を受け、行動や症状を意識的に変える努力をすべきかどうかということである。私の答えは、紛れもなく「イエス」である。しかし、その前に、重要な疑問を提起しなければならない。このような態度は、「人種的少数派集団に属する人は、スティグマ付与を避けるために、多数派に合わせて肌の色を変えるべきだ」とか、「同性愛者は異性愛者になるために介入を受けなければならない」などという主張と同じ類のものなのか? そのように考えると、「スティグマを受けている人は、激しい非難や偏見を防ぐために、自分自身を変えるか、内集団と同じようにならなければならない」と提言することの危うさが浮き彫りになる。

筆者は、重い機能不全を治療することで当事者の苦しみを和らげることができるのだから、治療を行うべきだという考えを述べている。

この辺りのバランスの良さはさすがと思う。